Хиперлипопротеинемија

Бертолд Колецко

Детска клиника и детска поликлиника во Др. Детска болница фон Хаунерше, Клиника на Универзитетот во Минхен, Линдвурмструт. 4, 80337 Минхен, Германија

Апстракт

Тешка хиперлипопротеинемија треба да се дијагностицира и третира во детството и адолесценцијата со цел да се намали долгорочниот зголемен ризик од кардиоваскуларни заболувања или, во случај на тешка хипертријацилглицеридемија, ризик од панкреатит.

Хиперхолестеролемија

Хиперхолестеролемијата може да биде секундарна за други болести или за примарни генетски причини.

Важни причини за секундарна хиперлипидемија кај деца и адолесценти

Акутна интермитентна порфирија

Нефротичен синдром, бубрежна инсуфициенција, дијализа

Лекови: β-блокатори, кортикоиди, естрогени, прогестерони, тиазидни диуретици

Системски лупус еритематозус

Реткиот хомозиготна форма на семејна хиперхолестеролемија (околу едно заболено дете на 250,000-1,000,000 новороденчиња) од неонаталниот период па наваму, прекумерно високи нивоа на холестерол (> 600 mg/dl) се резултат на практично целосен недостаток на функцијата на LDL рецептори. Портокалово-жолтеникава, површна, рамна ксантома над лактите, колената и грбната страна на рацете, како и липоидите на лакот се развиваат во првата деценија од животот. Ксантелазмата е поретка. Без ефикасен третман, пациентите со хомозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија обично умираат во втората деценија од животот како резултат на атеросклеротична срцева болест.

На фамилијарен дефект на апопротеин Б. се наоѓа во Централна Европа со скоро иста фреквенција како хетерозиготната форма на семејна хиперхолестеролемија. Метаболното нарушување, кое може да се дијагностицира со молекуларни генетски методи, доведува до нарушување на врзувањето на рецепторите на ЛДЛ честичките, а со тоа и на биохемиските и клиничките последици споредливи со оние на хетерозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија.

Повеќето деца и адолесценти со периодично малку до умерено покачена концентрација на ЛДЛ холестерол во плазмата покажуваат полигенски наследена хиперхолестеролемија на. Нивото на холестерол кај овие деца е често само умерено високо и само значително се зголемува во зрелоста. И во оваа група на пациенти, ризикот од атеросклероза е зголемен во подоцнежниот живот.

Тешка хипертриглицеридемија

Во случај на хипертриглицеридемии, покрај примарно генетски болести, секундарните нарушувања исто така можат да бидат исклучени од диференцијалната дијагноза (▶ Преглед „Важни причини за секундарни хиперлипидемии кај деца и адолесценти“).

Хиперхиломикронемија како резултат на недостаток на липопротеинска липаза или апопротеин Ц-II

Со овој редок, рецесивно наследен недостаток на активност на липопротеинска липаза и со фенотипи идентичен недостаток на кофактор апопротеин C-II неопходен за активирање на ензимот, хиломикроните не можат да се разложат (хиперлипидемија тип I). Од новороденчето па натаму, вредностите на триглицерид во плазмата се обично далеку над 1000 mg/dl. Во многу случаи, изразената липемична облачност на серумот или плазмата отстранета од други причини е забележлива и доведува до дијагноза. Депонираните триглицериди може да доведат до умерена хепатоспленомегалија или стеатоза хепатис и до еруптивни ксантоми. Очигледно нема зголемена атерогенеза. Во зависност од нивото на триглицерид, ова се случува особено кај деца од училишна возраст Панкреатитис кои можат да се изразат преку епизоди на силна болка во горниот дел на стомакот. Терапевтското намалување на концентрацијата на триглицерид под 1000 mg/dl штити од панкреатит и се постигнува со многу обемна елиминација на маснотиите од исхраната.

Фамилијарна хипертриглицеридемија и семејна комбинирана хиперлипопротеинемија

Двете болести се доминантно наследни и обично се манифестираат само во третата деценија од животот. Само во неколку случаи, нивото на липидите во плазмата е значително зголемено во детството и адолесценцијата. Дијагнозата може да се потврди со семејни прегледи. Прекумерна тежина, хиперинсулинизам, намалена толеранција на глукоза и хиперурикемија се почести кај возрасни пациенти.

Фамилијарна хипертриглицеридемија

Манифестната фамилијарна хипертриглицеридемија покажува зголемена концентрација на липопротеини со многу мала густина (VLDL) и триглицериди (200-500 mg/dI; хиперлипидемија тип IV) и доведува до зголемена појава на Миокарден инфаркт, иако ризикот е помал од оној на хетерозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија. Диететски ограничувања за потрошувачката на јаглени хидрати и заситени масти и, во случај на дебелина, намалувањето на телесната тежина се терапевтски ефикасни. Терапијата со лекови со фибрати ретко е индицирана во детството.

Поретко, има истовремено зголемување на хиломикроните и VLDL (хиперлипидемија тип V) со значително зголемени вредности на триглицерид (> 1000 mg/dl). Ова треба да се разликува од недостаток на липопротеинска липаза во диференцијалната дијагноза и да се третира со ограничен внес на маснотии и брзо апсорбирачки јаглени хидрати.

Фамилијарна комбинирана хиперлипопротеинемија

Фамилијарна комбинирана хиперлипопротеинемија доведува до зголемување на триглицеридите и холестеролот во крвта (зголемени вредности на VLDL и LDL; хиперлипидемија тип IIб) со зголемување на возраста Ризик од атеросклероза. Диететската терапија првенствено е насочена кон намалување на ЛДЛ холестеролот и ги следи истите терапевтски принципи како и кај семејната хиперхолестеролемија (види подолу). На нивото на триглицерид може позитивно да влијае истовремено намалување на апсорпцијата на јаглехидрати што брзо се апсорбираат.

Фамилијарна дисбеталипопротеинемија

Ова нарушување се јавува со фреквенција од околу 1: 5000 и доведува до акумулација на Остатоци од VLDL (Хиперлипидемија тип III, „широка β болест“). Деградацијата на зависните од рецепторите на остатоците од VLDL во црниот дроб е нарушена од структурната аномалија на апопротеинот Е. Ishолтеникавите наслаги на липидите на браздите на дланката на кожата се патогномонични, ксантомите се јавуваат на други локации. Ризикот од атеросклероза е значително зголемен. Промените многу добро реагираат на нормализирање на секоја зголемена телесна тежина и на диететски мерки (намалување на брзо апсорбирачките јаглехидрати во храната, потрошувачка на маснотии од максимум 30 kcal% со максимум една третина од заситени масни киселини, ограничен внес на холестерол). Терапија со лекови со фибрати или препарати на никотинска киселина обично е неопходна само во зрелоста.

Детска терапија на хиперхолестеролемија со лекови

Целта на постојаната и долготрајна терапија е одржливо намалување на покачените вредности на ЛДЛ холестерол или триглицерид во посакуваниот опсег и со тоа намалување на ризикот од атеросклероза и предвремен кардиоваскуларен морбидитет и морталитет, како и ризик од панкреатит во случај на тешка хипертриглицеридемија.

Одлуката за терапија за намалување на холестерол треба да биде цела кај педијатриски пациенти профил на кардиоваскуларен ризик земајќи ги предвид анамнестичките, клиничките и лабораториските параметри. Кај деца и адолесценти со нормално ниво на холестерол ХДЛ и концентрација на ЛДЛ холестерол над референтниот опсег, првите чекори во третманот на хиперлипопротеинемија секогаш треба да бидат насочени советувања и обуки за промена на животните навики, со следниве цели:

редовна, енергична физичка активност,

насочена диетална терапија,

евентуално намалување на дебелината.

Од 7-8 години, а медицинска терапија треба да се земе предвид ако вредноста на ЛДЛ-холестерол надминува 190 мг/дл, а односот на вкупниот холестерол со липопротеин со висока густина (ХДЛ) е> 5 по соодветна диетална терапија неколку месеци. Лага

јасно позитивна семејна историја (најмалку двајца погодени роднини од прв и втор степен на возраст од 150 mg/dl) или

Треба да се разгледа терапија со лекови ако концентрацијата на ЛДЛ холестерол надминува 160 mg/dl. Дебелината без метаболички синдром не е оценета како фактор на ризик во терапијата со лекови затоа што промената на животниот стил е од огромно значење во терапијата на здружена со дебелина, обично стекната хиперлипопротеинемија. Кај пациенти со Дијабетес мелитус Се препорачува терапија со лекови за намалување на липидите при ограничена вредност на концентрацијата на ЛДЛ холестерол од 160 mg/dl.

Предуслови за долгорочно успешно лекување се добри информации и мотивација на пациентот и членовите на неговото семејство, кои мора да бидат поддржани со редовни совети и обуки. Во детството, Модификација на диета основата на терапијата. Нормална тежина и редовна физичка активност се насочени кон. Адолесцентните пациенти треба силно да се предупредат за дополнителен ризик од атеросклероза при пушење. Орални контрацептиви треба да се користат претпазливо, со претпочитање на препарати со ниски дози (на пр. Марвелон). Ако концентрацијата на ЛДЛ-колестерин остане значително зголемена дури и со постојана диета, може да се разгледа дополнителна терапија со лекови од околу 10-годишна возраст.

Смоли со јонска размена

Езетимибе

Езетимиб делува блокирајќи ја апсорпцијата на холестерол во цревата Инхибиција на Транспортери на стерол на мембраната на границата на четката. Како резултат, тој има специфичен ефект врз апсорпцијата на стерол и, за разлика од смолите за размена на анјони, не влијае на апсорпцијата на витамини растворливи во масти. Во Германија, езетимиб е одобрен за терапија за намалување на липидите од 10-годишна возраст и се администрира еднаш на ден во доза од 10 mg. Несакани ефекти (главоболка, болки во стомакот, дијареја) се многу ретки. Езетимибе ја намалува вредноста на ЛДЛ холестеролот за 15-20% и добро се поднесува. Концентрацијата на триглицерид може да се намали за 10-15%, додека HDL холестеролот има тенденција да се зголеми малку. Комбинираната терапија на езетимиб со инхибитори на HMG-CoA редуктаза (статини; ▶ сек. 36.3.3) има значително посилен ефект на намалување на холестеролот од монотерапијата.

Инхибитори на синтеза на холестерол (статини)

Бидејќи постојат индикации за можна фета или ембриотоксичност на статини, адолесцентките треба да бидат внимателни да користат контрацепција. Алтернативно, ако нема контрацепција, ќе се претпочита терапија за намалување на липидите со езетимиб (ect сек. 36.3.2).

Фибрира

Фибратите (на пр., Безафибрат, етофибрат, фенофибрат, гемфиброзил) се врзуваат за нуклеарните рецептори од типот PPAR-α („рецептор α-активиран со размножување на пероксизом“), ја зголемуваат активноста на липопротеинската липаза и ја намалуваат серумската концентрација на аполипопротеин Ц-III . Преку добиената Зголемување на липолизата се промовира хидролиза на липопротеини богати со триглицериди и елиминација на VLDL од плазмата. Ако се зголеми и синтезата на аполипопротеините А-I и А-II, концентрацијата на ХДЛ холестерол се зголемува.

Кај деца со тешка Хиперхолестеролемија Фибратира пониско ниво на триглицерид во плазмата и го зголемува нивото на HDL холестерол. Нивото на ЛДЛ холестерол е намалено за 5-25%. Комбинација на безафибрат и ситостерол резултираше со 40% намалување на нивото на ЛДЛ холестерол.

Со умерена хипертриглицеридемија (400 mg/dl) нивото на ЛДЛ холестерол се зголемува за 10-30%.

Во детството и адолесценцијата, фибратите како безафибрат стануваат особено тешки и сериозни кај хипертриглицеридемија комбинирана хиперлипидемија користени Заради можни несакани ефекти како што се зголемена активност на трансаминазите, миопатија, гастроинтестинални поплаки и холецистолитијаза, потребни се соодветни контроли за време на третманот.